心衰论治
Diagnosis and Treatment of Heart Failure

黄永生
Huang Yongsheng
(长春中医学院附属医院，吉林长春130021)
( The Affiliated Hospital of Changchun TCM College , Changchun Jilin 130021)

　　摘要：对心衰的病名、病象、病因病机(久患心疾、久患肺疾、久患肾疾)分别予以概述；提出其辨证要点(辨急性与慢性、辨诱因、辨标本盛衰)；并分6证(气阴两虚、气虚血瘀、阴阳俱虚、阳虚水泛、阳衰气脱、阴竭阳脱)论述其证治方药。
　　关键词：心衰；辨证论治
　　Abstract: The heart failure's name , morbid appearance , pathogenic factor and pathogenesis (Heart diseases of prolonged illness, lung disease of prolonged illness, kidney disease of prolonged illness) were summed up respectively; the author pointed out the key points of the differentiation of symptoms and signs (Differentiating acute and chronic diseases, Differentiating predisposing causes, and differentiating prosperity and decline of samples); and discussed the diagnosis and treatment, and prescription and drug in treating hea rt failure from 6 kinds of syndromes (Deficiency of both qi and yin, blood stasis due to deficiency of qi, deficiency of yin and yang, edema due to yang insufficiency, yang decline and qi exhaustion, and yin and yang exhausted simultaneously).
　　Key words: Heart failure; Diagnosis and treatment based on symptoms and signs

　　心衰虽是现代医学病名，但在中医古籍中亦可见此病名，历代医家也有叫“水、心水、赤水、怔忡、心胀”者，笔者拟从心衰的病名、病象、病因病机、辨证论治等方面加以论述，以供同道参考。
1　病名
　　中医学自古以来对本病虽未设专篇论述，但有“心衰”之名，对其临床证候、病因病机及治法方药的论述，颇具科学性。其病名首见于《备急千金要方·心脏门》，曰：“心衰则伏。”此处之“心衰”，一是指心阳虚衰，阴寒内盛；二是指热水相搏，出现水肿。又《圣济总录·心脏门》曰：“心衰则健忘”，“健忘之本，本于心衰，血气衰少”。《医述·脏腑》曰：“心主脉，爪甲色不华，则心衰矣。”说明爪甲色不华为心衰病人之外在表象，从五脏外证的所见，论述五脏之衰。
2　病象
　　颈脉动，喘疾咳，足胫肿；心下坚，大如盘，边如旋杯；爪甲色紫暗或青紫；心悸，气短乏力，尿少，脉疾数或结、代、促、涩、雀啄、虾游、屋漏等。
　　比照西医学：左心衰——呼吸困难，肺底部湿罗音；右心衰——颈静脉怒张，肝肿大，下垂部位水肿。
　　两者从症状、体征比较有较多相似之处，所以古人提出之心衰、水、赤水、心水等相当于西医学之心衰，故同名之。
3　病因病机
　　心衰病因多为心病日久所致，但亦有由肺、肾病久及心者。其病机关键是心肾阳虚、肺肝血瘀。
3.1　久患心疾
　　久患心悸、心痛、心痹等心疾，导致心气内虚，心阳不振，日久心力乏竭，不能鼓动血液运行，瘀血阻滞。瘀阻于肺见咳喘之象；瘀阻于肝见右胁下块；瘀阻于脾见纳呆；瘀阻于心见心悸气短。又心阳虚，心肾失济致肾阳虚，不能蒸化水液，水湿内泛上凌则加重心衰。
3.2　久患肺疾
　　久患咳、喘、肺胀等疾病，损伤肺体。肺朝百脉而主治节，肺伤则不能治理调节心血的运行，使心血瘀阻不通，日久心体受损，心力乏竭，心气(阳)虚衰，终致心肾阳虚、肺肝血瘀。
3.3　久患肾疾
　　久患肾疾，则肾体受损，肾阳受伤，命火不足，相火不发，君火失助，使心阳亏乏，心气内脱，心动无力，则血行不畅，瘀血内阻，发为心衰。
　　总之，以上多种病因，均使心气(阳)虚衰，心体受损，心动无力，血行不畅，日久致心肾阳虚，肺肝血瘀。由于阳虚不能蒸化水液，加之瘀血阻滞，水运不畅，使水湿内停外泛而致心衰。
4　辨证论治
4.1　辨证要点
　　(1)辨急性与慢性
　　急性：怔忡，气急，端坐呼吸，不能平卧，面色苍白，汗出如雨，口唇青黑，阵咳，咯吐粉红色泡沫痰，脉多疾数。
　　慢性：心悸，短气不足以息，夜间尤甚。不能平卧，或睡中憋醒，胸中闷塞，口唇、爪甲青紫不华，烦躁，腹胀，右胁下块，双下肢浮肿。
　　(2)辨诱因
　　主要有外邪侵袭，劳累过度，饱餐之后，情绪激动，输液过多、过快，严重心律失常等。
　　(3)辨标本盛衰
　　本虚：有气虚、阳损、阴伤或气阴两虚，或阴阳俱损之分。气虚者，多为心衰之初期，症见气短，乏力，活动后心悸加重。阳损者，在气虚证的基础上见畏寒，肢冷，面色青灰，下肢浮肿，多为心衰之中期表现。阴伤者，可见形体消瘦，两颧暗红，口干，手足心热，心烦等。气阴两虚者为气虚与阴虚证并见，多见于心肌炎之心衰。阴阳俱损为阴伤与阳损并见，为心衰之重证。
　　标实：为气滞，血瘀，水结。气滞者，症见胸闷，胁腹胀满，脘胀纳呆；血瘀者，症见面色晦黯，口唇、爪甲及舌质青紫，脉促、结、代或涩；水结者，症见面浮肢肿，呕恶脘痞，喘悸难卧，舌体肿大，边有齿痕。
4.2　治疗原则
　　《难经·十四难》曰：“损其心者，调其营卫。”《素问·调经论》曰：“病在脉调之血，病在血调之络。”《素问·标本病传论》曰：“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”
　　心衰之疾，为体用俱病，阳衰气弱，血瘀水结为病机核心，发时为危、为重，缓时无危及生命之征。故其治则为急则治其标，缓则治其本。治标，调其营血，祛邪为务；治本，益气温阳为主，兼阴虚者应养阴。基本治法为益气温阳，化瘀利水。
4.3　分证论治
　　(1)气阴两虚证
　　症见心悸，气短乏力，活动后尤甚，形体消瘦，口干不欲饮，五心烦热，两颧暗红，舌淡红或舌尖红，苔薄白，脉细数。治宜益气养阴，镇悸安神。方用炙甘草汤加减(《伤寒论》)。
　　方中生地、麦门冬、麻仁、阿胶滋阴养血，人参、炙甘草、桂枝、生姜益气温阳，共奏益气养阴之效。可加珍珠母、磁石以镇悸安神。
　　(2)气虚血瘀证
　　症见胸中涩滞干痛，心悸气短，疲乏无力，咳喘，或见咯血，腹胀纳呆，胁下块，下肢浮肿，尿少肢凉，颜面青黑，口唇、爪甲青紫，苔厚腻，脉沉数而无力，或沉涩、或结、促、代，亦有雀啄、鱼翔之脉者。治宜益气化瘀，温阳通络。方用新定桂枝汤加减(《金匮翼》)。
方用桂枝、生姜温通心阳，红参、炙甘草益气助阳，赤芍化瘀通络。病重者可加附子、三棱、莪术、血竭以温阳行气、化瘀；下肢浮肿者，可送服五苓散。
　　此证还可静点复方丹参注射液、葛根素注射液等。
　　(3)阴阳俱虚证
　　症见喘悸胸满，口干咽燥，形寒肢冷，心烦少寐、盗汗，倦怠嗜卧，渴而喜热饮，颈项肩背酸痛，腰痛，手足心热，头晕面赤呈戴阳状，口唇红赤，舌尖红赤，苔黄白相兼，脉沉细数急，或结、代。治宜温阳养阴，活络安神。方用阴阳两救汤(《医醇义》)。
　　方中人参、附子、炮姜益气温阳，熟地、紫河车补精血、养阳，菟丝子、枸杞子补肾益气填精，茯苓、远志安神止悸。
　　此证可静滴生脉注射液或黄芪注射液。
　　(4)阳虚水泛证
　　症见心悸怔忡，神倦乏力，动则喘甚，甚则不能平卧，畏寒肢冷，颜面或下肢浮肿，面色青灰或晦暗，舌淡暗，体胖，苔白厚腻，脉沉数或沉迟，或结、代、促，或雀啄。治宜温阳利水。方用真武汤加减(《伤寒论》)。
　　方中附子、生姜温阳散寒，以助利水；茯苓、白术健脾渗湿。痰喘明显者，可合用葶苈大枣泻肺汤。
　　(5)阳衰气脱证
　　症见心中澹澹大动，喘促不得卧，端坐呼吸，动则尤甚，畏寒肢冷，尿少浮肿，汗出，颜面紫，两额络脉怒张，口唇、爪甲紫黯，颈脉张而动，咳嗽，甚则咯血，腹胀，纳呆，舌质紫黯，舌体胖大，苔少，脉多微细而弱，或结、代、促、雀啄。治宜回阳救逆，化瘀利水。方用急救回阳汤(《医林改错》)。
　　方中人参、附子、炮姜益气回阳，炙甘草、白术益气健脾、渗湿利水，桃仁、红花活血化瘀。
　　上两证均可静滴参附注射液或参麦注射液。
　　(6)阴竭阳脱证
　　症见喘悸不休，呼多吸少，抬肩撷肚，身冷肢厥，汗出如油或汗出如珠，昏愦谵妄，舌绛而萎，脉微欲绝，或散涩，或浮大无根。治宜补阴敛阳，益气固脱。方用参附汤合生脉散。
　　此证需急用参附注射液静注后静滴参附注射液或参麦注射液。
　　此外，因心衰多为慢性病证，久病正气受损，故生活中各种因素损伤正气，均可使心衰加重或发作，故应加强调护。一要慎起居，适寒温，以防外邪侵扰；二要注意饮食调理，饮食不可过饱，及过食寒凉、油腻之物，更不宜高盐饮食。三要注意原发疾病的治疗；四要注意劳逸结合，不可过劳。

(修回日期：2000－08－24)