中药临床试验中的证候规范化探讨
Discuss on Standardize for Syndrom
in Clinical Trial of Chinese Drugs

黄世敬
Huang Shijing
(中国中医研究院西苑医院GCP中心，北京100091)
(GCP Centre of Xiyuan Hospital, Chinese Research Institute of TCM, Beijing 100091) 　

　　摘要：方证是中药临床试验研究的重要内容和基本证候形式；方证的规范化研究应着眼整体性、相对稳定性，体现病证结合，引入现代客观指标，体现理、法、方、药的一致性。
　　关键词：证候；临床试验
　　Abstract: The prescription and syndrom are the important content and basic syndrom forms in the clinical trial research of Chinese drugs; we should view the standardize research of prescription and syndrom as a whole、 a relative stablity, and let it enbody the combination of disease with syndrom, and lead modern object target to enbody the consistency of principles、 methods、 prescriptions and drugs.
　　Key words: Syndrom; Clinical trial

　　中药临床试验离不开中医理论的指导，辨证为用药的前提。中药的动物实验和临床研究，一直强调病证结合，牢固树立证的概念，在不同的证状态下，药物的疗效和副作用不同甚或大相径庭。因此，评价中药的有效性和安全性，如果离开证去研究，既有违于中医药理论，亦不符合临床实际。兹就中药临床试验中证候研究作一些理论探讨。
1　证候的范围及分类
　　中医所言之证范围甚广，总体而言，证是指机体在疾病状态下各个阶段的病理状态的高度概括。按辨证方法分，包括八纲证、脏腑证、六经证、卫气营血证、三焦证、方证等。按 其命名特点则又可分为：⁽¹⁾病位证(寓含病因)：如表证、里证、卫分证等；⁽²⁾病性证：如热证、虚证；⁽³⁾病位病性证：如脾气虚证、肝肾阴虚证等；⁽⁴⁾病因合病位证：如暑入阳明证、寒湿困脾证等；⁽⁵⁾病因合病性证：如气虚血瘀证等；⁽⁶⁾病因、病性合病位证：如伤寒表实证、中风表虚证等；⁽⁷⁾方证：小柴胡汤证、白虎汤证⁽¹⁾。
　　方(药)证是中药临床试验研究的重要内容和基本法则，从分类我们可以看出，方证是中药临床试验关系最密切的证候形式。虽然方证可以划归上述各类，如小柴胡汤证本为邪在少阳证、白虎汤证为阳明热证，但作为中药临床试验中的证候研究，方证研究则又具有重要地位，这是由于方(药)证相应的特性及中医基本理论所决定的。方证就是用方的指征和证据，而证是以临床表现为依据的，包括望、闻、问、切四诊所收集到的临床信息。由于方与证相呼应⁽²⁾，采取以方名证、或以方类证，因此称为方证。进入90年代，虽然中医证候研究普遍展开，但学术界在对证的概念和现行诸证的取舍上处于两难境地，而对方证的研究却并未受到足够的重视。然而，方证以其具有证候相对稳定性、方证相应性、临床广适性、易于客观化等特点，正逐步以证候的特殊形式纳入证候的规范化研究领域。随着中药临床试验研究的不断深入，中医证候诊断规范化的要求越来越高，大量现代客观指标已纳入研究范围，方证这一特殊形式的证候，将受到进一步的重视，并逐步向量化与客观化迈进，甚至有可能成为中医证候研究的新突破口。
2　方证的源流
　　以方名证的方法首见于《伤寒论》，如有“柴胡证”、“桂枝证”等提法，宋代伤寒家朱肱对方证作了更明确的阐述，并将方证称为药证，他说：“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也”；清代以后，方证研究进一步受到重视，如徐灵胎在《伤寒论类方》中指出，“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽”，这里“方之治病有定”，即是指方证而言。同时代的日本古方派代表吉益东洞，著《类聚方》只述方证，识证更重视实证，认为：“其于证同也，万病一方，其于证变也，一病万方。”近现代，方证受到大多数医家的重视，已经成为中医临床的重要学说⁽²⁾。随着中医证候规范化及中药临床试验的研究，对方证的规范化研究，应逐渐引入现代客观指标，使之更加具有针对性和可操作性。
3　方(药)证的特点
3.1　方证相应性
　　方与证的关系就是相互呼应，又称为方证相应。有是证，用是方，二者浑然一体。方证相应是临床诊治取效的前提和条件。方证相应了，“犹百钧之努，一举贯革”，方就是特效方、必效方；方证不相应，虽“弓劲矢疾，去的弥远”，方就是无效方。现代药理学研究表明，不同的症状既影响药物对机体的作用方式和强度，亦改变药物在机体内的代谢过程，因此方证的相应性研究亦是临床药理学研究的一项重要内容。因此，在中药临床试验中，中医证候诊断标准的确定，应尊重方证相应的原则，以寻求充分反应药物疗效性和安全性的指标。
3.2　证候相对稳定性
　　在古代文献的方证描述中就具有具体而生动的特点，如《伤寒论》“黄连阿胶汤证”之“心中烦，不得卧”，勾画出一位焦虑不安、辗转反侧、心火旺盛的病人形象。“桂枝甘草汤证”之“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按”则是勾画出一位心动悸、冷汗出的心阳虚病人的形象。大黄蟅虫丸证的“羸瘦腹满……肌肤甲错，两目黯黑”，则是形象描绘了瘀血患者的征象。这些方证虽然属于定性的指标，但能帮助人们从整体上把握疾病的本质，具有相对稳定性，有利于正确地处方用药。证候的相对稳定性是证候客观化的前提，结合现代药理学研究，引入客观化定量指标，不仅使方证更加具体明确，而且还可进一步丰富中医辨证论治内容，同时也为中医证候规范化打下了基础。
3.3　着眼整体性
　　方证的着眼点是“人”，而不是“病”。所以古方如《伤寒论》、《金匮要略》中经常使用“其人……”“……者，……汤主之”的句型，以及“酒客”、“湿家”、“失精者”、“尊荣人”、“冒家”、“淋家”等提法，就是方证重视人的反映。在这些方证研究基础上，研究其病理实质，寻找方证定性定量的客观指标，将大大提高中医用药的准确率。勿庸置疑，药(方)是用于治疗疾病的，但在生理、病理状态下药物的作用是有差异的，因此必须着眼于疾病状态下的人，从病人的整体去把握药物的作用。因此，方证的研究必然是对病人的反应，包括病理、生理、体质诸因素共同决定的机体状态进行广泛的观察与总结。通过对方证的深入研究，也就必然要对方药的有效性和安全性作出全面的回答。这正是中药临床试验的根本目的所在。
3.4　临床广适性
　　方证与其他辨证方法不同，其他各辨证方法都有一定的适应范围的局限性，如擅长于六经证者虽然也可用于辨治某些内伤杂病，但毕竟还是更适合于外感疾病的辨治；卫气营血辨证及三焦辨证则宜于温病而不甚适合于伤寒；八纲辨证的原则性和概括性很强，若不结合其他辨证方法应用，难免空泛不实。方证则不然，每一首方都涵有内在“理”和“法”的组方依据，更有其明确而相对固定的主治病证范围，众多方剂主治范围及其理法的迭加交错，方证临床涵盖面之广是任何一种辨证方法所无法比拟的⁽³⁾。同理，在新药开发研究过程中，每一个方药都经过了严格的组方和制剂，其适应范围有明显的针对性，通过大量的临床试验研究，方证得以确定，随着中药新药不断开发研究，临床试验的大量进行，则可望覆盖整个中医临床辨证领域。
4　方(药)证的分类
4.1　按方(药)证所属症状、体征及实验室检查指标等的证候诊断权重可分主证、兼证和类证
　　主证就是反映方证本质的那些特异性的症状、体征及临床检查指标，对方证诊断具有确定性意义。如脉弱、自汗为桂枝汤的主证，恶寒无汗而肿为麻黄汤的主证。有是证就可用此方，不必拘泥于病种的差异。
　　所谓兼证，或称客证，是常伴随主证出现的一些症状、体征及临床检查指标，对方证具有辅助性诊断意义。如桂枝汤证多兼见发热、关节痛、鼻鸣、干呕等。主证与兼证的关系是主客的关系，没有主证，兼证就不能成立。
　　类证是指临床表现相类似的方证。其中有近似证，如小建中汤证与桂枝加芍药汤证、柴胡桂枝汤证与柴胡桂枝干姜汤证、麻黄汤证与麻黄加术汤证等。也有证相同而程度不同者，如桂枝加芍药汤证与桂枝加大黄汤证、苓桂术甘汤证与真武汤证。更有表现酷似而性质相反者，如四逆散证与四逆汤证。类证需要比较鉴别。
4.2　按证候所属症状、体征及实验室检查指标的功能或结构属性可分为功能性证候和结构性证候
　　功能性证候指反映人体动态的、功能活动的、不易测量的一些指标，如中医症状、体征等，这常是中医证候诊断的主要依据。结构性证候是相对功能性指标而言的，指反映形态结构的，具有相对稳定性、利用现代科学易于测定的指标，如实验室检查指标等，对方证的量化和客观化具有重要意义。
　　此外，还可按方药的性能分类，可参考现行的方剂或中药的分类方法进行。
5　方证的规范化
　　方证的规范涉及到中药临床试验的全过程，包括理、法、方、药的全面规范。因此对方证的规范应持慎重态度，既要依据传统经验事实，又要吸取老中医的临床经验，而且还应结合同类多组方证的反复对比观察，综合予以确定。方证的客观化对中药临床试验具有重要意义。现代化中药的被认可，终归由中医临床研究所决定，对中药的评价依靠对患者做多种现代科学的生理、生化、病理等指标的检测。机体相关指标的变化，则为中药作用的结果，将此变化情况，作为方证客观化的重要依据，并对中药性能、功效作相关研究，则可使中药的疗效及安全性评价更具有客观性和科学性。
5.1　病证结合
　　随着证本质的研究，其他辨证方法的局限性逐渐显露，各种类型的证几乎都找不到单一的特异指标，同样亦无法确定各证相互关联的指标支持系统即哪些客观指标对证的诊断关系密切。如果不考虑病的情况下寻找证的一组指标系统是十分困难的，甚至可以说是不可能的。这就更难确定对应症(如阴虚证与阳虚证)、相关证(如脾阳虚证与肾阳虚证)和上下位证(如气虚证与心气虚证)的鉴别指标和指标系统^〔4〕。因此我们不得不重新考虑中医证这个客观化研究的取向问题，去寻找既能反映中医理论，又为现代研究所支持的证候研究方法。
5.2　纳入现代客观指标
　　量化研究是现代科学最为基础的手段和特征，是描述获得确定性的标志。对方证进行定量化客观化研究，其标志是将其基本内容给予现代科学的客观表述。实现方证客观化的基本途径必然是在现有的方证(药证)的基础上，引入现代客观指标，从而实现方证的规范化和客观化。当然也不排除对其他医学体系中的药证在现代客观化研究的基础上，进行中医规范化研究^〔5〕，以丰富和完善中医方证内容。对于现行证候的量化研究方法，诸如逐步判别分析法、Fisher准则下的判别分析法和Bayes准则下的判别分析法等研究方法，均可作为方证客观化研究的具体方法。
5.3　方药反证，归纳整理
　　回顾中医证候研究的历程，对中医客观化的工作，近几十年来投入了大量人力物力，但收效甚微，其中的原因非常复杂，但过分重视理法证的研究，而忽视方药证的研究，也是其中的失误之一。传统的辨证方式较多，但比较客观的应当是方证药证的识别。因为尽管中医的理论哲理较多，但其临床处方用药却非常实在。因为无论是八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证，其最后都要落实到方药上去。只有通过方药疗效的反证，才能验证其辨证的正确性。离开了具体的方药，辨证往往空泛而笼统。如果总结和整理方证药证的识别经验，并使其规律化，就是中医诊断客观化的第一步，以此为基础，结合现代科技手段，就一定能找到证的量化的指标，使方证药证的识别更客观和正确。
　　每一种具体的辨证方法，都有一定的针对性，方证主要是侧重在方药的识证上，而对机体证候演变的规律、证候性质等内容的反映则不如脏腑证、卫气营血证等，因此在方证的规范研究时，则可以结合其他证候进行互补研究。
　　方证的客观化研究，是以病、证、方(药)相对应为基础的，然而在中药临床研究中常存在单方治病、一方多用、一病多方和专病专方等多种形式。近年来专病专方(药)的研究发展迅速，取得了不少成果，如某些中药复方新药品种声称专治某病，无论证型如何均有效，但是这种专病专方的研究，由于其着眼点在西医的病，而对中医的理法方药一致性的研究容易忽略，如何对这些有效方药的证型规范亦是当前要解决的问题。日本明治维新以后，汉方医学轻视甚至背离以经典著作为代表的中医学基础理论，由“方证相对论”进一步滑向“方病相对论”，即使用中医的一个方剂对号入座治疗西医的一种病，终将导致疗效不可靠而逐步走向衰落^〔6〕。我们应当引以为鉴。因此，在中药临床试验研究中必须注意中医理、法、方、药的一致性，不能重复那种“重用轻理”、“以干代学”的简单化、庸俗化的做法，要把中医临床牢牢地建立在坚实的中医理论基础之上。
参考文献
〔1〕梁茂新.中医证研究的困惑与对策.北京：人民卫生出版社(第1版)，1998.189
〔2〕黄煌.论方证相应说及其意义.中国中医基础医学杂志，1998，4(6：)：11
〔3〕朱邦贤.方剂辨证与方证规范化之我见.上海中医药杂志，1997，(11)：2
〔4〕梁茂新.中医证研究的困惑与对策(第1版).北京：人民卫生出版社，1998.53
〔5〕岳风先.简论中药现代科学化.中国药学杂志，1998，33(4)：243
〔6〕李致重.中医现代化再思考.中国医药学报，1998，13(1)：4

(修回日期：1999－12－01)