尤昭玲教授论治子宫肌瘤的临床经验
王若光1，郑其昌2
(1.湖南中医学院中西医结合临床教研室，湖南长沙410007；
2.湖南医科大学澳门博士研究生，湖南长沙410008)
关键词：子宫肌瘤；中药疗法；尤昭玲
子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，临床表现以周期性(月经量多、经期延长和月经周期缩短)子宫出血、持续性和不规则性出血为主，常伴有小腹疼痛、贫血、不孕、流产、白带增多、腰骶部不适等症状。发病率约20％，除手术之外，保守治疗较为困难。中医治疗本病多采用活血、逐瘀、消癥等方法，有一定的效果，甚至可以使肌瘤明显缩小。但往往囿于“癥病多实”、“血证多热”的认识，过于强调活血攻邪、逐瘀消癥方法，虽然可取得一定的治疗效果，但过用活血化瘀往往又有伤正之虞，甚至导致子宫出血过多，加重贫血症状。《卫生宝鉴》引张洁古语云“养正积自除”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》也指出：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如人虚，则气血衰弱不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病，若形证俱实，宜先攻其病也。”《傅青主女科·血崩》又云：“血崩治法自当以补气为主，而少佐以补血之品。”尤昭玲教授长期致力于该病的研究，循“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”等理论，认为正气虚弱是子宫肌瘤的病变基础，“血瘀胞宫、胞脉是其病变实质，气虚血瘀是子宫肌瘤的常见病机。在论治大法上应以鼓舞元气、扶正固本(改善机体基本状况、提高机体抗病力)为基础，兼重活血化瘀、理气消癥之法，从而达到扶正祛邪、标本兼治的目的。笔者兹就尤昭玲教授论治该病的观点与经验简介如下。
1 以调气破血、消食豁痰为中心的“攻邪”论论治子宫肌瘤有一定的局限性
《景岳全书·妇人规》指出“瘀血留滞作瘕，惟妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血运之时，余血未净，而有一所逆，则留滞日积而渐以成癥矣”；张景岳内伤肝脾、外感邪毒致气弱不行、瘀血留滞而成瘕的认识，对临床运用扶正、攻邪相结合的方法论治子宫肌瘤具有重要的借鉴和指导意义，也是古代医家对子宫肌瘤等瘕病证认识不断深化的具体表现和结果。近年关于子宫肌瘤的研究报告，多本“坚者软之”、“留者攻之”、“菀陈者除之”理论，运用攻逐之法治疗。成方之中运用最多者首推“桂枝茯苓丸”或其加减方。“少腹逐瘀汤”、“活络效灵丹”、“生化汤”、“当归芍药散”、“棱莪四物汤”等，也都具肯定效果。自拟方或经验方的报道立法基本仍以软坚散结、活血化瘀或逐瘀为主，消癥汤、宫癥汤、橘荔散结丸、香棱丸等对子宫肌瘤也有一定效果。自拟方多以石见穿、三棱、水红花子、夏枯草、海藻、昆布、山慈菇、橘核、荔核等药物为主组成方剂。总而言之，子宫肌瘤的治疗一般都遵循这样一个原则，即《济阴纲目·积聚癥瘕门》所提出的“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止”。这一原则到目前为止，仍是临床治疗子宫肌瘤的习用法则，也成为“攻邪”为主治疗子宫肌瘤的基本理论依据。但在子宫肌瘤病变过程中存在气滞血瘀的认识，有一定的局限性，长期以来在子宫肌瘤的基础与临床研究和治疗中一直受到传统外感病学外邪入里、清除外邪、邪去正安的观点以及现代医学中手术、激素对抗治疗模式等影响，认为应采取各种攻逐祛邪的方法，以杀伤、消除肌瘤为目的，但这种方法往往损伤正气，难以持久运用，甚至导致月经过多，而加重贫血症状。正如《女科经纶·癥瘕》引东垣语云：“人以胃气为本，治法当主固之气，佐以攻伐之剂，必需之待岁月，若期速效，投以峻剂，反致有误也”。积邪未去，正已先伤，则痼疾难除，在临床上已有很多教训。因此，单独强调攻逐祛瘀法治疗子宫肌瘤是不全面的。
2 子宫肌瘤的病机主要在于气虚血瘀，益气扶正与化瘀攻邪有机结合才能彻底清除病邪
子宫肌瘤作为机体的一种良性肿瘤，具有生长快、多发性等一般肿瘤特性，其最初发生与机体的正气虚弱密不可分。也可以说正气不足是肌瘤发生的最根本、最初始的原因。这一认识与《内经》“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”理论是一致的。气即是人体基本物质之一，气血互生，抗御外邪，固摄阴液，又与脾肾关系密切，脾气虚则失统摄，肾气虚则失封藏，其结果都会导致经血失固，而出现月经过多等症。子宫肌瘤的生长、发展过程，实质也是不断损伤正气的过程。其不断生长所表现的崩漏、月经过多、经期延长等症与中医所认识的脾虚失统、气不摄血理论相吻合，充分反映了子宫肌瘤的发生、发展与气虚有关。归脾汤、补中益气汤、安冲汤、固冲汤以及李东垣健脾升阳法及方(治崩漏诸方如益胃升阳汤、升阳举经汤等)在临床上被广泛运用于子宫肌瘤所致的月经过多等病症的治疗，也说明了子宫肌瘤的病变过程确实有气虚证的存在。血热证也是子宫肌瘤的常见证候，清热凉血止血法也具有肯定疗效，但不规则的长期出血的结果，往往是耗气伤血，无论胞宫急性大失血或者慢性长期出血，在治疗上“有形之血不能速生，无形之气所当速固”理论都具有非常重要的实际意义。清热凉血止血法在临床运用时又往往需要与益气摄血药物相配伍，才能取得较好效果。月经过多只是子宫肌瘤的常见症状之一，运用益气法或凉血法能够控制这一症状，但子宫肌瘤不同于单纯性崩漏和月经过多症，仅仅使用益气法，则收效缓慢，必须佐以化瘀消癥之法，标本兼治，才能缩短疗程，取得较好疗效。《校注妇人良方》云：“妇人腹中瘀血者，由于月经闭积，或产后余血不尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣”，说明子宫肌瘤的发生与血瘀有着密切关系。临床上，子宫肌瘤因雌激素的过度刺激而增大，且伴有子宫内膜增生过长的病理改变，结果使患者月经过多，同时伴有大量血块，经血流出不畅、血色黯红、小腹疼痛等症状，也是子宫肌瘤存在血瘀证的依据。古今大量理论和临床资料证明活血化瘀方药对子宫肌瘤有一定效果，活血化瘀法甚至也一直被认为是治疗子宫肌瘤的通用法则，而化瘀止血法在子宫肌瘤的治疗中也具有重要意义。气行则血行，气虚则血瘀，气的盛衰、气的运动与血的运行密切联系，气虚可致血瘀，血瘀又导致耗气伤血，因此子宫肌瘤的治疗不但要注意益气而且要注重化瘀，益气可以调经止血，改善症状，通过益气以固本培元，提高正气抗邪、固邪的能力，局限病灶，从而有利于清除病邪。化瘀消癥可以消除癥瘕积聚，益气和化瘀进行有机结合从而达到从根本上治疗的目的。因此益气化瘀法应是治疗子宫肌瘤的有效方法，尤昭玲教授临床常以自拟尤氏消瘤Ⅰ号(由黄芪、白术、莪术、茜草、山楂、鸡内金等组成)治疗，疗效显著。
另外，益气化瘀法不但是治疗子宫肌瘤的有效方法之一，对其它如：胎儿宫内发育迟缓、盆腔瘀血综合征、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、妊娠高血压综合征等经验和/或临床研究表明均有较好效果。益气化瘀法防治妇产科疾病已经成为我院中西医结合学科的主要研究方向和特色之一。基于子宫肌瘤等疾病的发生、发展都存在正气不足、瘀血阻滞的认识，益气化瘀法之益气，在不同妇科疾病治疗中虽有不同的含义，但其基本内容应包含三个方面，①补正气之不足，鼓舞元气，以御外邪；②固摄、保持正气不继续受到损害，抑制机体向虚方面发展；③固摄、局限病灶，扶正固本以利祛邪。化瘀基本内容也包含三个方面：①改善血流状态，调畅气机，从而防止正气耗损，与益气具有协同作用；②改善病灶局部瘀血状态，有利于机体清除病邪；③治邪为邪找出路，防止闭门留寇，逐邪外出，清除病灶。实际上，不少益气药物也具有化瘀作用，如人参，《名医别录》云：“通血脉、破坚积，令人不忘”；白术，“活血利腰，活腰间血”等记载，说明益气与化瘀之间有密不可分的关系。益气化瘀之间的关系其实质是气血关系在治则方面的一个反映。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，血虚则气弱，气足则血旺。因此，益气化瘀是相辅相成、标本兼治的有效法则。
(修回日期：1999－11－03)