田心之路

中医治疗

再生障碍性贫血的思路与方法

梁冰

(河北省廊坊中医院，河北廊坊065000)

　　摘要：急性再障属“急劳髓枯温热”，慢性再障属“虚劳血虚”，中医辨证分型应与客观化指标检测相结合，施治应从证型演变探讨其治疗规律，将临床实践与实验研究密切配合，从偶然发现去循求必然王国的规律，把握病机，法随证变，重视调整肾之阴阳，标本同治。
　　关键词：再生障碍性贫血；中医药疗法；思路；方法

Thinking and Ways of TCM in the Treatment of Aplastic Anemia

Liang Bing

(Hebei Provincial Langfang Hospital of TCM, Langfang 065000)

　　Abstracts: Acute aplastic anemia belongs to “ epidemic febrile disease of pulp exhausted due to acute overexertion", chronic aplastic anemia belongs to“ deficiency of blood due to consumption". Different patterns based on overall analysis of symptoms and signs of TCM must integrate with objective target examination, and the therapy should approach therapeutic law from the evolution of syndrome types., let clinic practice and experimental study act in close coordination, seek the law of realm of necessity through accidental finds, grasp the pathogenesis, chang methods following the different symptom, pay attention to regulate the kidney－ yin and yang, and treat both the principal and secondary aspects of a disease.
　　Key words: Aplastic anemia; TCMP therapy; Thinking; ways

　　再生障碍性贫血(简称再障)是由某些原因致造血组织减少，造血功能衰竭，并以全血细胞减少为主要临床特征。慢性再障在祖国医学属“虚劳血虚”的范畴；急性再障我们用“急劳髓枯温热”加以概括。

1　发病的临床特点

　　70年代报道以色列、日本、瑞典再障发病率分别为7.8/10⁶、14.7～24.0/10⁶、13.6/10⁶，SZKIO(1985)报道美国Baltimore地区发病率为4.7～7.3/10⁶，Linet(1986)报道美国南部Carolina部分地区再障发病率为5.4～13.7/10⁶，殷氏等报道(1986)我国牡丹江地区再障发病率为10.3/10⁶，杨氏等(1987)报道平顶山市再障发病率为17.6/10⁶，全国再障流行病学调查协作组(1990)首次报道中国1986～1988年再障发病率为7.4/10⁶，其中急性再障为1.4/10⁶、慢性再障为6.0/10⁶，资料表明东方国家再障发病率高于西方国家。西方学者认为，再障是一种老年病，60岁以上再障发病率高达43.6/10⁶。我国慢性再障也存在发病率高峰。

　　通过近期466例再障病人的住院临床观察，成人327例、占70％，儿童139例、占30％，男性311例、占66.74％，女性155例、占33.26％，男女比例为2:1。

　　从起病特点来看，慢性再障是隐袭而来，伴随造血功能的衰竭，贫血日渐加重，患者对贫血不相适应时出现面色苍白、头晕、心慌、恶心、食欲不振等症。若造血功能衰竭状态得不到及时控制，病情继续发展，贫血程度加重，一些重要脏器因长期贫血造成损伤，尤其是心、肾和脑组织的损伤。血小板减少而导致的皮肤粘膜或内脏出血也多常见。当出血点密集在面部三角区周围，鼻衄、齿衄不止，舌面血疱屡出，眼底有火焰状出血，多为脑出血之先兆。从临床分析，急性再障有别于慢性再障，急性再障有明显的发病日期，多有可靠的病因和诱发因素。病人常以皮下紫癜、舌面血疱、便血、尿血、口腔溃烂而就诊，实际上各脏器都有不同程度出血倾向，只限于开口于外的脏器出血才能为临床查知，多数病人伴随着病情进展出血程度由轻转重，出血部位由少增多，出血由皮肤粘膜转为内脏，而且一部位出血不止或加重，常预示着另一种更严重的出血倾向。开口于外的脏器的出血属中医“血证”，而颅内出血又属“中风”的范畴。当周围血中性粒细胞绝对值<0.5*10⁹/L，常出现感染发热，而且是骤然高热，体温>39℃以上，一般以革兰氏阴性菌感染多见，常合并败血症，造成病情恶化。

2　临床分型与客观化指标的检测

　　祖国医学的辨证是对疾病发生后全身机能反应状态的分析，把病人的症状、体征、舌苔、脉象的变化用八纲辨证、病因辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证等方法加以分析，作出定性和定位的诊断，证型是疾病不同时期症状、体征的归纳。20余年的临床实践，辨证思路已由宏观定性概念的辨证分型转向宏观辨证和近代医学实验检测手段定量化客观指标相结合，通过多项反映再障本质的客观化指标的临床检测，使辨证分型客观化。慢性再障病程漫长，以虚证为主，面色苍白的贫血症贯穿在疾病的始终。病久必虚，虚久及肾，肾虚是该病之本。用脏腑及八纲辨证方法加以分析，慢性再障应属虚劳血虚，分为肾阳虚型、肾阴虚型和肾阴阳俱虚型。而急性再障发病急、进展快，全身造血组织迅速广泛破坏，贫血呈进行性加剧，病人多半在短期内死于严重感染、败血症和内脏出血。因其发病急且以血虚为主，应属“急劳”，造血之源肾精枯竭，称“髓枯”，又常伴有外感温热证，故用“急劳髓枯温热”加以概括。以再障病人头发微量元素分析，肾阴虚型再障病人呈现钙、铬、锂、锶明显减少，肾阳虚病人是锌、锶、钙、钡、锂、镁缺乏，而肾阴阳俱虚病人12种微量元素都显示不同程度缺乏。此外，绝大多数病人造血干细胞缺乏，其次是免疫介导因素，而造血微环境异常占少数。应用流式细胞仪检测了病人CD₃、CD₄、CD₈，CD₄/CD₈<1的显示细胞免疫异常，干细胞培养有免疫介导因素的多以阴虚和急性再障为主。罗氏等开展了再障辨证分型与体外造血祖细胞类型的关系探讨，把再障分为干细胞缺乏型、雄激素反应型及免疫抑制型。53例再障中医辨证分为阴虚型、阳虚型及阴阳两虚型，系统观察了分型与体外骨髓造血祖细胞类型的关系，结果发现阳虚型的GM－CFU、CFU－E、BFU－E值均显著高于其它两型(P<0.01及<0.05)，对雄激素反应性也显著高于其他两型(P<0.005及0.05)，阴虚型组的免疫抑制患者数远远多于其他两型(P<0.005)，提示再障的中医分型有其客观物质基础。刘氏等研究了再障的辨证分型与外周血T淋巴细胞亚群、红细胞C₃b受体的关系，对51例再障患者进行了辨证分型及T淋巴细胞亚群、红细胞C₃b受体花环率检测，结果T淋巴细胞亚群的改变以肾阴虚型最重，肾阴阳两虚型最轻，肾阳虚型介于二者之间；三型红细胞C₃b受体花环率均低于健康对照组(P<0.01)。表明再障各型T淋巴细胞亚群紊乱的程度不同，红细胞免疫功能低下。麻氏等用MCAb和ABC法测定了38例慢性再障患者外周血T淋巴细胞亚群，与健康人相比，CAA有TS明显增高(P<0.001)，TH/TS明显降低(P<0.001)；并发现外周血Hb水平、病程、疗程及中医证型与T亚群相关；按气血两虚、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚的顺序，患者TH逐渐降低，TS逐渐增高，TH/TS明显降低；后两组比前两组TH/TS下降更显著(P<0.01)。此外，常规血象检测、骨髓象的定量分析，也有助于中医对再障的辨证分型。

3　证型的演变与治疗规律的探讨

　　中医对再障的治疗从50年代的补气养血到60年代的补肾治疗，有了飞跃，近年取得了一定的进展。再障病人的辨证分型皆是首次接诊时依据病人症状、体征、舌苔、脉象的变化，经辨证分析做出肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳俱虚及急劳髓枯温热和急劳髓枯虚寒的诊断。在临床实践中，病人不同阶段的病情变化和治疗前后的症状体征的改变是客观存在的，证型也在发生转变，一般都不是一方到底的治疗程序。慢性再障之初，伴随造血功能的衰竭和全血细胞的减少而出现代偿性机能亢进、不同程度的阴虚表现，肾不藏精、精不化血、阴虚血少而呈现五心烦热、盗汗、虚烦不眠、口干舌燥、齿鼻衄血、舌质淡干少津、脉弦细数，治疗以滋阴补肾、填精益髓为主，佐以凉血止血。这一阶段证候多不稳定，虚不受补、肾阴亏损、虚热内生、肾阴亏于下、心火亢于上，经滋阴补肾，阴虚火旺已除，病人病情相对稳定，阴虚证已不明显，或不典型的阴虚症状与阳虚症状交替出现或同时并存，此时证型已发生变化，转变为肾阴阳俱虚期，治疗上就应该滋补肾阴与温补肾阳同施，亦可滋补肾阴与温补肾阳交替使用。我体会这一阶段为时并不长，病人就转入病情稳定、脉证相符的肾阳虚型，或有的患者素以阳虚为主，起病之初就属肾阳虚者，治疗上就要温补肾阳、填精益髓，促使阳生阴长精血生化。疗效上表现以贫血为主的临床症状先有改善，出血及内热消失，输血间隔明显延长，血象恢复程序是先有网织红细胞上升，血红蛋白、白细胞逐渐上升，最后血小板上升。

　　慢性再障我们分初期、中期、后期、末期4个阶段，初期滋阴补肾，用再障生血宝(太子参、阿胶、女贞子、黄柏、知母、天门冬等)；中期阴阳俱虚，治以滋阴济阳(党参、黄芪、补骨脂、知母、生地、黄精、黄柏等)；后期肾阳虚，应温补肾阳、填精益髓，药用再障生血灵(人参、仙灵脾、鹿角胶、肉桂、附子、肉苁蓉等)；末期属再障缓解后的巩固治疗，药用再障生血灵与造血丸交替服用。再障初、中、后、末4个时期，用药要掌握好凉、平、温、热的用药程序。此外，还要密切观察病情变化，及时治疗感染发热、出血和消化功能减退的一切标证，标证不除，本也难固。当血红蛋白低于6克时，要及时输血，否则难以施展药物的治疗作用。还要给病人创造良好的疗养环境，进行合理的饮食调养。

4　临床实践与实验研究密切配合

　　中医治疗再障的研究要从临床入手，因中医学本身就是宏观的实践医学。60年代末国内医学界普遍从肾论治，我们曾从“温肾益髓汤”发展到“参芪仙补汤”，使再障疗效得到提高。国内补肾分型相近，方药雷同，这种治疗方法还不能对所有再障病人都有效，还有近20％的病人治疗无效或效果不佳，还必须进行深层次的基础研究。80年代末，通过造血祖细胞培养，再障病人GM－CFU的检测，发现再障贫血病人确有不同的发病机制，有的属造血干细胞的缺乏，有的与细胞免疫有关，有的与体液免疫有关，与造血微环境有关的病例较少，为中医再障辨证分型提供了可借鉴的客观指标，指导了临床用药；属造血干细胞缺乏的，多属肾虚，治疗应尽早进补，促进造血祖细胞的增殖分裂，以尽快恢复骨髓造血功能；而属细胞体液免疫异常的病人，以急性再障多见，症多凶险，发烧、出血严重，治宜滋阴补肾、凉血解毒；而属于造血微环境异常的辨证方剂中宜加养血活血的中药。急性再障“急劳髓枯温热”分型方法的提出，也是依据病人发病急、进展快、贫血呈进行性加剧，常伴有严重的感染和内脏出血、实验检验结果而确定的，这种前人文献无记载的创新分型方法，使中医对急性再障的理论认识又提高了一步，加深了对急性再障本质的认识，有利于指导临床治疗。只有切实可靠的临床实践，又有实验研究的支持，才能实现再障理论上的不断创新和疗效上的不断提高，避免治疗过程中停留在低水平的重复和周而复始的实践上。李氏等开展了复方补益中药治疗再生障碍性贫血的实验研究，通过观察小鼠血象、骨髓象的变化及琼脂半固体培养法培养粒－单祖细胞生长情况，发现复方补益中药能够保护骨髓，促进造血干细胞恢复，改善血象、骨髓象。高氏等报道了人参总皂甙对正常人和再障患者造血细胞的增殖作用，应用红系祖细胞(BFU－E、CFU－E)和GM－CFU体外培养，观察人参皂甙对正常人和29例再障患者的祖细胞刺激增殖作用，并与甲基睾丸素相比较，发现人参总皂甙在20ng/ml浓度时，可使正常BFU－E、CFU－E和CFU－GM产率分别提高37.8±2.9％、31.4±2.9％和33.4±4.0％；去除细胞生成素后亦发现人参总皂甙有直接刺激红系祖细胞增殖作用，而甲基睾丸素对CFU－GM无作用；29例再障中雄激素反应型14例(48.1％)，均同时呈现对人参总皂甙的敏感性(集落数增加3％以上)，但免疫介导型及干细胞缺少型中人参总皂甙的作用均不能表达；提示人参总皂甙的作用机制可能是通过增强红细胞生成素等造血生长因子的活性间接地促进骨髓造血。虞氏等报道69例再障分型和中西结合治疗的研究，其中干细胞缺乏型10例、免疫介导型30例、雄激素反应型29例，雄激素反应型主要用雄激素和中药治疗，有效率高达92.3％；免疫介导型中17例使用免疫抑制剂和中药治疗，有效率为70.6％；10例干细胞缺乏型病情重，用综合治疗仅3例有效，56例随访总有效率为73.2％，研究提示有针对性地分型治疗，可显著提高疗效。

5　从偶然发现到循求必然王国的规

　　急性再障(即SAA－1型)发病急、进展快、死亡率高已为人所共知，国内林氏80年代报道一组40例急性再障，死亡34例，占85％。90年代初单用ALG/ATG治疗SAA，疗效差异很大，约为30％～50％。储氏等报道抗淋巴细胞球蛋白(ALG)治疗严重型再生障碍性贫血33例，完全缓解15例，部分缓解10例，有效25/33(75.8％)。邵氏等应用ALG/CSA并GM－CSF、EPO治疗严重性再障性贫血，对照观察ALG/环孢菌素A(CSA)及ALG/CSA并GM－CSF、EPO治疗SAA的疗效，初步发现，SAA患者在ALG治疗1个月后和CSA治疗的同时，加足量、足疗程的GM－CSF和EPO治疗3个月，有效率分别为100％(11/11)和50％(4/8)，对照组分别为45.5％(5/11)和25％(2/8)，1年后基本治愈率是：ALG和CSA实验组分别为90.9％(10/11)和37.5％(3/8)，对照组分别为36.4％(4/11)和12.5％(1/8)。此结果表明在免疫治疗的基础上加用造血因子可加快骨髓造血功能恢复，缩短外周血白细胞、中性粒细胞、血小板及网织红细胞上升时间，减少成份输血量，降低感染率，提高疗效。

　　回顾我院治疗急性再障的经验和教训，70年代前曾用传统的方法治疗急再，发现补阳热更炽，滋阴血不生，病人多半在短期内死于大出血或感染、败血症。笔者从祖国医学辨证施治的理论体系得到启发，认为对急性再障必须寻求新的治疗途径。1977年5月，1例急再病人从某大医院转来，病程21天，持续高热不退(体温39.6℃)，皮下广泛紫癜，扁桃体有脓性分泌物，口腔溃烂，头痛，鼻堵咽痛，食水难进，子宫出血不止。白细胞0.9×10⁹/L，血小板1×10⁹/L，血红蛋白70克/L(已输血400ml×7)。骨髓象：增生极度低下，非造血细胞(淋巴细胞)90％，粒、红两系不见，血小板极少见。病人舌苔黄腻，脉滑数。我根据病人鼻堵咽痛系上焦外感温热，当投《济生方》的苍耳子散，持续高热、皮下紫癜出血不止为温热之邪内陷营血，取《千金方》的犀角地黄汤，急劳髓枯急骤进展的贫血选《卫生宝鉴》补肾泻火的三才封髓丹，三方化裁组成滋阴补肾、凉血止血、散热清热的凉血解毒汤治疗。并给予丙酸睾丸素及输血输液的支持疗法，经7天治疗便病情稳定，出血发热停止，经150天系统治疗病人血象、骨髓象恢复正常，现仍健在并恢复工作，这种扶正祛邪、标本兼治的新的补肾途径，显然不同于补肾即一味温补肾阳与滋补肾阴的传统观念。这一病例治疗成功后，笔者继续扩大病例进行验证，系统观察住院急性再障病人45例，有效率达75.56％(33/45)，治愈缓解率64％(28/45)。这就提示我们，在急、慢性再障治疗过程中，要注意个案的病例报道，从偶然发现去循求其必然王国的规律。

6　　把握病机，法随证变，不断调整肾之阴阳

　　祖国医学虽有同病异治、异病同治之法，但不是万病一方，更不是一方万病，而是证变法亦变。急性再障治疗过程中，随证调整肾之阴阳是治疗成功的关键。急性再障病人并非千篇一律皆是“急劳髓枯温热型”，如有些急再用凉血解毒汤治疗后，证由“急劳髓枯温热型”转化为病情稳定、脉证相符的急劳髓枯虚寒型，治疗上亦可施温补肾阳、填精益髓之参芪仙补汤(人参、黄芪、仙灵脾、补骨脂等)。也有部分急性再障病人生病之初，就诊较早，素有阳虚体质，虽病变程度尚轻，仅有血象、骨髓象的典型表现，开始就呈现一派“急劳髓枯虚寒”象，治疗上亦可施温补肾阳、填精益髓的参芪仙补汤、温肾益髓汤。急性再障治疗过程中尤须注意外感温热之感染、高热和各脏器的严重出血倾向的两大并发症，标证不除本也难治，应该是标本兼治，还必须和近代医学的抗感染、止血和输血、输液等支持疗法密切结合起来，一般外感温热、热入营血予紫雪丹、安宫牛黄丸，皮肤粘膜出血用犀角地黄汤，鼻衄、齿衄选大黄止血散，消化道出血口服四味止血散，并要及时输新鲜全血或血小板悬液，静脉点滴止血合剂。只有仔细观察病情变化，及时处理并发症，实施常规治疗，才能达到预期效果。
　　总之，再障是一种严重危害人民群众健康的造血系统疾病，中医治疗必须坚持辨证施治的原则，区分急再和慢再的不同特点，急再按“急劳髓枯温热”辨治，慢再按“虚劳血虚”辨治，辨证分型应客观与微观相结合，在调整肾之阴阳的基础上，做到标本同治，不断探讨其规律，以实现理论上的创新与疗效上的进一步提高。

参考文献(略)

(收稿日期：1999－09－21)