中西医结合治疗外伤性颅内出血72例

谢主权，孙广生，刘绪银，何桂华，何见明

(湖南邵阳正骨医院，湖南邵阳422900)

关键词：外伤性颅内出血；颅脑水瘀；中西医结合治疗

　　外伤性颅内出血是人体严重创伤之一，由于伤及中枢神经系统，往往病人病情严重，病情变化快，伤残率及病死率高，治疗难度大。近年来，临床工作者对此进行中西医结合治疗，取得了较好疗效。我院从1996年2月至1998年10月收治外伤性颅内出血患者72例，经中西医结合治疗，取得了较好疗效。现总结报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料
　　本组男性52例，女性20例；年龄最小者8个月，最大者76岁，平均年龄34岁；受伤至入院时间为2小时～4天。车祸伤40例，坠落伤24例，砸伤8例。以昏迷、头痛、呕吐、偏瘫、抽搐为主要临床表现。根据格拉斯哥昏迷计分法(Glassgowcomascale,GCS)统计：15～13分为24例；12～8分20例，8分以下者28例。
1.2　辅助检查
　　全部病例均CT检查确诊：其中硬膜外血肿24例，血肿量6～150ml；硬膜下血肿16例，血肿量6～60ml；脑内血肿单发4例，多发8例，血肿量6～38ml，蛛网膜下腔出血20例。

2　治疗方法

2.1　中医治疗方法
　　头伤方药物组成：当归、川芎、生地、赤芍、桃仁、红花、丹参、川牛膝、白茅根、益母草、木通、泽泻、车前草等。加减法：肢体抽搐者加僵蚕、地龙、钩藤平肝熄风；昏迷者加菖蒲、麝香、安宫牛黄丸开窍醒脑；高热者加犀角、银花、连翘、玄参清热凉血；痰阻气道者加南星、法夏、陈皮、桔梗清热祛痰。服药方法：神志清楚者，口服给药；昏迷病人，经胃管鼻饲。

2.2　西医治疗方法
　　(1)一般治疗：绝对卧床，密切观察神志及呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征变化。
　　(2)脑水肿、颅压增高，予以脱水，止血，对症支持治疗；高热者，给予冬眠、冰敷治疗；呼吸困难或昏迷较深，估计短期内难以清醒者，行气管切开。
　　(3)CT扫描提示血肿较大(幕上>40ml，幕下>10ml)或血肿虽然不大，中线结构移位明显(移位>1cm)、脑室或脑池受压明显者，行开颅血肿清除或去骨瓣减压术。
　　(4)蛛网膜下腔出血者，每日行腰穿缓慢放出血性脑脊液30～40ml；或用生理盐水冲洗蛛网膜下腔。
　　(5)生命体征平稳，行高压氧治疗。

3　疗效观察

3.1　疗效标准
　　根据Jennett和Bomd在1975年提出的颅脑损伤治疗结果评定标准分为Ⅴ级。Ⅰ级：死亡(Dead,D)。Ⅱ级：植物生存(PersistentVegetativeState,PVS)：长期昏迷，呈去皮质或去大脑强直状态。Ⅲ级：高残(Severedisability,SD)：生活不能自理，需他人照顾。Ⅳ级：中残(Modetatedisability,MD)：生活能自理。Ⅴ级：痊愈(Goodrecovery,GR)：成人能工作，学生能学习。
3.2　治疗结果
　　本组72例，住院时间在15～69天，平均31天，经治疗结果为Ⅰ级18例，Ⅱ级0例，Ⅲ级6例，Ⅳ级8例，Ⅴ级40例；生存存活率75％，死亡率25％。

4　讨论
　　
　　颅脑损伤致颅内出血，脑水肿是颅脑损伤后继发性损伤，其严重性在于引起颅内高压，而导致脑疝，早期正确处理，可在很大程度上改善其预后。各类颅脑损伤直接或间接地造成脑挫伤、脑裂伤并发颅内出血，使局部脑组织受压迫可引起脑水肿。颅骨凹陷性骨折对脑组织产生压迫，或者骨折片刺入脑组织直接致伤，在受累部位可出现脑水肿。脑弥漫性轴索损伤，更可继发严重弥漫性脑水肿。所以，对外伤性颅内出血，根据辨病与辨证相结合的原理，提出“颅脑水瘀证”的理论模式。
　　颅脑水瘀证是指颅脑瘀血与水湿痰浊互结阻于脑窍之证，和现代医学相吻合。在中医古代医籍中亦有类似的记载。如《素问·调经论》曰：“孙络水溢，则经有留血。”《金匮要略》云：“血不利则为水。”《血证论》则更深刻认识到“病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也”。“血积既久，其水乃成”。中医理论认为：血水同源，相生互渗；水血为病，相互累及。这是外伤性颅内出血“颅脑水瘀证”的重要理论依据。其诊断标准为：①有明确颅脑外伤史。②头痛、呕吐、失语、抽搐、偏瘫、意识障碍。③舌质暗红或青紫，舌下有瘀点，脉弦或涩。④CT表现：脑挫裂伤、颅内出血、脑水肿、脑肿胀或中线结构移位，包括广泛性颅骨骨折，脑挫裂伤，颅内出血，弥漫性轴索损伤等。
　　跌打外伤，颅脑受损，气血凝滞，水血交结；或脑脉瘀阻或络破血溢，而瘀血内停，水津外渗，水血互结，脑神失养，故即出现颅脑损伤后一系列临床症状。
　　对于外伤性颅内出血“颅脑水瘀”的治疗，纯化瘀则水不去，单利水则瘀不散，唯有化瘀利水同施方能奏效。头伤方以桃红四物汤活血化瘀，加用川牛膝、白茅根、益母草、车前草、木通、泽泻活血利水，从而瘀水同治。该方上可通窍，又可引血下行，使血运通畅，瘀去新生，水血各行其道。实验证明，丹参、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、川牛膝有抗凝和抑制血小板聚集的作用，通过抗凝血改善组织血液供给及软化纤维等目的，促进组织修复，从而达到祛瘀生新的目的。泽泻、木通、车前草、白茅根、川牛膝、益母草有利尿消水肿功效。
　　外伤性颅内出血属中、重型颅脑损伤，由于伤情重，病情变化快，伤残率及死亡率高。治疗过程中，应密切观察病人神志与生命体征变化。如果头痛、呕吐症状加重，神志恶化，往往提示病情加重。CT扫描是观察颅内变化的重要方法，既可以明确颅内出血的部位，了解出血的多少，还可观察到脑水肿的轻重情况，为手术治疗提供有力依据。如患者血肿大、脑水肿甚，CT表现脑室受压明显、中线结构移位及环池结构不清，应立即开颅清除血肿；必要时，去骨瓣减压。术后处理主要有脱水及皮质激素治疗以降低颅内压和对症支持治疗等。中医认为脑外伤术后病人虽然主要及较大的血肿已清除，但残余之血未能消散，水湿痰浊仍存脑内，致颅脑水瘀，故治疗上仍应以瘀水同治为原则。
　　本组病例经中西结合治疗，取得了肯定的疗效，提示颅脑水瘀证治的应用，为中西结合治疗颅内出血提供了一种新的思路。

(收稿日期：1999－08－17)