“干祖望学术思想研究”的原则及思路
南京中医药大学附院耳鼻咽喉科临床研究室(210029)王东方
干祖望教授幼年苦读私塾，青年悬壶故里，壮年临诊带徒，暮年伏枥杏林。69年的临床生涯，他在继承中积累，在积累中创新，在创新中发展，构建了他的中医耳鼻咽喉科学学术体系。他将中医传统的“四诊八纲”建议改为“五诊十纲”，设计出填补中医空白的“辨证公式”，创立了病因病机的“中介症”学说，发现和阐述“喉源性咳嗽”、“多涕症”两个新病种，提出慢性咽炎“从脾论治”的观点……他遵从孙思邈“兼收博览，推陈出新，用夏变夷，恪守《内经》”的精神，法宗李东垣而形成了自己独特诊疗风格，在中医耳鼻咽喉科领域，取得了令人瞩目的成就。
１、“干祖望学术思想研究”课题的源起及研究原则
以往对干祖望教授学术思想阐述的论文已逾百余篇，纵观其内容，大多局限于单纯性的经验总结、简单的文献整理、定性的现象表述，而缺乏全面、客观、系统的研究和评价，且目前研究的态势似乎已处于“瓶颈”或“饱和”状态。我们不能仅仅停留在对他学术业绩的一般性诠释上，而要从思想形成的深处洞察他的学术底蕴，从不同的视角认识他的卓著业绩，从各个侧面展现他的学术思想的内在活力，从而见微知著，由具体到一般地勾勒出他学术思想的总体面貌。
所谓学术思想，是一个比较高层次的概念，应该是在某一学科中比较系统的、能够指导实践的一种新理论体系。从干祖望教授第一个开设中医耳鼻咽喉科门诊，到由他撰写的第一部中医耳鼻咽喉科专著问世，无不昭示着他是中医耳鼻咽喉科发展史上承前启后的关键性人物。从他的丰富临诊经验，到他提出的诸多新理论、新观点、新学说、新病种，无不预示着他的学术思想对我们整个学科的发展会产生广泛而深远的影响。“干祖望学术思想研究”课题抓住在中医耳鼻咽喉科发展中的关键性人物──干祖望，紧扣他的学术体系表达的本质──学术思想，依托于他的著述、报告以及以往的研究成果，追溯他的思想形成的根源和背景，追寻他提出的论点和学说的本原，为深入论述提供最早的史料渊源和物质基础，按照中医基本理论和原理，分析其存在的内在逻辑性和规律性，挖掘蕴藏的思想核心。采用经验总结与理论概括相结合的方法，经过缜密的思考，全面客观系统地阐述他的学术思想内涵。
本研究者认为“学术思想”的研究，应包含着对“学术”和“思想”两个方面的研究。如果论述一个人的具体思想而不联系他的业绩(学术著述)，必将流于空洞的抽象。如果只讲一个人的具体学术业绩而不结合他的思想活动，又必将成为现象的罗列。评价思想和评价业绩，两者不应偏废。“干祖望学术思想研究”必须坚持三项基本原则。
其一，必须坚持实事求是的原则。事不实则非夸即诬。必须对情况的本质与现象去伪存真，梳理排比，这样才能掌握情况的实质，通过进一步分析研究，找出事物本身固有的真相而非主观臆测的假象，并寻找其事物发展规律，这样才能得出正确的认识和判断。做到分析皆有据，论断均举证，无旁骛凿空之论，绝信口不实之辞。
其二，必须坚持批判继承的原则。批判是为了继承、发展和创新。由于每个人所处的文化背景、知识结构的差异，对学术的认识观都有所不同，因此对干祖望教授学术思想的研究，也应该采用继承弘扬与清理扬弃相结合的方法。
其三，必须坚持“百花齐放”、“百家争鸣”的原则。在学术上平等、民主和自由是研究的前提。尊重和综合以往对干祖望教授学术思想研究的成果，吸取符合客观存在的对的东西，摒弃违反客观存在的不实的东西，探赜索隐，然后创造性地提出经过自己独立思考的赶超他人的一家之言。
２、“干祖望学术思想研究”的总体思路及其意义
“干祖望学术思想研究”的总体思路：(1)以干祖望教授提出的新观点、新理论、新学说、新病种为中心议题，广泛深入地探寻形成诸学术上的智慧闪光点的时代背景、思想根源，分析和阐述它们的历史的必然性、严谨的科学性、临床的实用性、认识的局限性，旨在全面客观地表述干祖望教授的学术思想，为整体提高中医耳鼻咽喉科学理论学术水平开辟新的思路。(2)依托于干祖望教授临床诊治疾病的医案和以往经验总结的成果，进一步探讨临床辨证思维方式、遣方用药特征、独特疗效评价，以他擅长治疗疑难杂症的特色为切入点，由重点到一般，层层深入，旨在系统地概括他学术思想的精髓，为我们将要进行的“干祖望教授诊治耳鼻咽喉科疾病电脑专家系统”的研制，打下坚实的基础。(3)将分门别类的议题和散在零星的经验，按一定的内在逻辑性和规律性进行系统贯穿，力图反映干祖望教授学术思想的整体面貌，汇集方方面面的著述和经验，完成《干祖望学术思想研究》这一著作，在高层次上充分展示和弘扬干祖望教授学术思想，为继承名老中医工作提供崭新的思路和可借鉴的经验。
干祖望教授是中医耳鼻咽喉科的奠基人，他不仅是我院而且是整个中医耳鼻咽喉科界的学术带头人。展示和弘扬他的学术思想，对巩固我院中医耳鼻咽喉科学术领先地位，保持鲜明的中医特色和优势，对提高学科整体学术水平，都具有现实意义。由于干祖望教授的学术思想反映了当代中医耳鼻咽喉科学术成就的精华，并必将为新的研究课题提供重要线索与必不可少的思路源泉，因此我们必须清醒地认识到，对于中医耳鼻咽喉科中心建设工作(南京中医药大学附院耳鼻咽喉科为国家中心建设单位)，应该紧密地围绕他的学术思想展开，尤其是科研的重点，应放在他的学术思想的核心上。那种将其束之高阁和浅尝辄止的做法，均是不可取的，是对财富的一种浪费。我们应该继承与发掘、整理与提高相结合，在全面系统客观地总结他的学术思想的基础上，再有所突破和创新，在更高层次上让他的理论和实践经验发挥更大的指导作用。
(收稿日期：1998年6月22日)
中药应用规范化的研究
湖南中医学院第一附属医院(410007)刘绍贵 汤翠娥
中药应用规范化，是中药现代化的重要内容和基础，是提高中医用药质量和用药水平，促进中医药学术理论和中药事业发展的前提条件，是现代科学技术和社会化大生产的必然要求。因此，致力于实现中药应用的规范化，应成为全社会特别是中药界同仁的一项紧迫的历史性任务。
１、品种来源与范围界定
中药在应用和质量管理中，遇到的普遍问题是品种混乱，质量难以保证，用药范围没有界定。国家药典、部颁标准、省市规范中虽对一定数量的品种来源、质量标准作了界定，但由于中药的品种多、分布广，各地用药习惯不一，同名异物、异物同名以及历史上相沿误用、互相代用的现象本来就较普遍；加之在采收、储运等环节中的错乱时有发生；药材市场开放后，许多不法分子以次充好，以假乱真，以非药用部分代替或掺混规定药用部分，有的出于地方保护自立标准，更导致了来源品种的进一步混乱，使临床用药单位和医生均感莫衷一是。因此，需要在不断进行本草考证、开展实际调查的基础上正本清源，统一药物来源科属品种，严格规定药用部位。并应根据生态环境的变异和现代研究的新发展，淘汰某些已经绝迹或将要绝迹的品种，增加某些确证有效的品种。
由于中药绝大多数均取自于自然界的动植物和矿物，资源丰富，几千年来基本上没有品种淘汰问题，只有发现一种增加一种，所以累计下来被典籍收载的已达8000多种，这一方面为中医临床用药需求和处方时的灵活选择提供了极大便利，另一方面也给供应管理和使用带来了某些问题。大家知道：典籍所载大多仅能看作一种药物资源，只是历代某些医药家引用过或试用过，随着时代和生态环境以及疾病谱的变化，许多已很少使用或不再使用，采集、收购、生产、经营等部门也难以保证。目前，在有名录记载的8000多种药物中，市面上供应的只有1000种左右。即使在全国范围内能找到8000多种，可在一定时期和区域内，任何药店和医院药房也无法备齐，这就造成了一种长期的所谓缺药现象。二是品种过多，管理难以到位。原因是无论过去的中医学徒和现在的中医药院校毕业生，一般均只掌握了300种左右药物的性能功效及用量用法，对教科书以外的药物不熟悉，不会使用，品种过多，势必造成积压和药物资源浪费。三是品种过多，容易给某些中医用药带来随意性，只顾按典籍索药，按单方验方索药，或按想象索药，不从实际出发，盲目责怪药店和药房，导致医药矛盾。故笔者认为，在一定时期和区域内，应由中医药主管部门或药政执法部门对中医临床应用的中药品种数量进行界定。以省级中医院而言，饮片品种可限为500～600种，中成药限为300～400种，在确定品种数量的同时，对品种名录也可提出界定性意见。这样，可有计划地安排种植、采收和生产供应，解决经营流通中的问题。
２、统一采收标准和炮制要求
中药的采收时宜、方法与标准，对其品质优劣有着密切影响。动植物在生长过程的不同阶段，其药用部位所含有效成分的质和量有所不同，因而药性的强弱、疗效的好坏也往往会有很大差异。尤其是植物药材的根、茎、叶、花、果实等各部位的生长成熟期具有明显的季节性，故适宜的采收时间、方法和标准，应依据植物的种类和入药部位而有所不同。而在当前的采收中，很多地方根本不讲季节，不管是否达到采收标准和质量要求，不讲究方法，只图卖个好价钱，不到年限季节提前采挖，不顾老嫩质量标准、不区分药用部位和非药用部位，该在产地趁鲜加工的不在产地趁鲜加工，或不按规定随意处置，以致出现很多药材和过去比已面目全非，味淡气薄不堪入药。因此，今后应按区域气候条件统一规定采收时间，有些不能完全定死时间的应规定采收时的形态、质量标准，能作成分含量检定的应提出含量标准。
中药炮制是一项传统的制药技术，中药炮制与复方配伍是体现中医用药特点的两大主要内容。传统经验并经现代研究证实，炮制能改变药物性能和有效成分及含量，增强药物的疗效，降低或消除毒副作用，实现一药多效，是确保临床用药安全有效的重要措施，历代中医药学家对此十分重视。解放后，中药炮制更有了较大发展，当然还存在许多问题：一是地方色彩太浓，工艺方法、形态规格、质量标准不统一，有的一个药物有几种甚至几十种炮制方法，质量评判多凭感觉；二是炮制过程中所需辅料种类及用量各不一致，炮制时间长短也各不相同；三是对不同炮制方法、标准各执己见，各行其事，或按某个权威的臆说办事。还有根本不经炮制，生药、整药入药或不依法炮制的现象大量存在。因此，应从实际出发，尽快统一常用中药的炮制方法、工艺、所用辅料种类和用量、形态规格、质量标准(包括成分含量)，并适当缩小各省炮制规范所收载的品种范围，对不执行炮制或不依法炮制，达不到质量标准的，应给予必要的处罚，禁止在市场上流通。
３、性味功用表述的统一
中药是历史相沿发展的，不仅品种数量不断增加，而且功能应用也时有增减和发展，故在许多医学和本草著作中，出现对同一种药物的性味、功用表述不一，直到近代和现代所出版的中药著作中此种情况依然存在。如现代药典95版对黄芪的性味、功用表述为甘、温，补气固表、利尿托毒、排脓、敛疮生肌；现行中药学教材83版则为甘、微温，补气升阳、益卫固表、托毒生肌、利水消肿。药典95版对甘草的表述为甘、平，补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药；现行中药学教材83版则为甘、平，补脾益气、润肺止咳、缓急止痛，缓和药性。上述两例均为极常用药物，且出自现行药典和教材，尚有许多用语不一的情况。对众多一般或非常用药物，在药典、教材和其他著作中就更难一致。这种情况，严重影响了中药的准确使用，也影响了中药的交流和发展，理应尽快统一，至少在现行药典和教科书中所载品种应该一致。首先统一表述性味、归经、功效，然后逐渐统一表述主治病症。
４、确立药物有效成分的定性定量标准
药物作用的物质基础是所含有效成分。那么，一个药物所含有效成分种类及含量的多寡，与其质量和疗效的高低及稳定与否有着直接影响。故研究确立每种药物的有效成分种类及含量范围，才能从根本上保证应用药物的质量和疗效。但这项研究的难度很大，原因是中药多取之于大自然，分布地域广，生态环境不一样，变异因素多，品种范围广，所含成分复杂，且同种药物因产地不同，所含成分及含量也不一致。如有报道：枳壳，湖南产的含挥发油2.53%、四川产的含1.21%、浙江产的含2.10%、福建产的含2.35%，故要将众多药物的成分均弄清楚，并界定出几种有效成分，同时提出含量标准，在短时期内确难完成。不过，近来许多学者已作了大量工作，在95版药典中对100多种药物提出了定性或定量标准，只是为数太少，按照现阶段临床用药需求，常用中药品种为500种左右，如能在不远的将来，提出500种常用中药的有效成分定性定量标准，按照标准采集收购、加工炮制和应用中药，对中药现代化将是一个极大的促进。
５、确定用药剂量范围
药物剂量的大小，对其效用影响极大，药量过小，病重药轻，则起不到治疗效果，药量太大，病轻药重，不但达不到预期效果，有时甚至会造成不良后果。一般认为，中药的安全幅度较化学药品大，用量可有较大的灵活性，在保证安全用药的前提下，为适应治疗某些病证的需要，对部分药物的用量可适当增加。但据笔者调查，目前在中医临床用药中有盲目加大用量的趋势，甚至包括对一些作用峻猛的药物和毒性中药也盲目大量使用。在82家医院处方抽查中发现，有的医院普通药物超量使用的达到56%，如白参、党参、阿胶均用到50～100g，冬葵子30～40g，穿山甲30～40g，大黄45～100g，葶苈子60g，白芍50g，细辛15g;有毒药物超量使用的达到4%，如朱砂用12～14g，制川乌用40g，出现上述情况，除了客观原因外，主要是少数医生片面强调个别用药经验，过分强调灵活化裁，随意加减，把药物用量神秘化。有的则以药物质量不好或病人耐药能力增强为由而超量，也有应家属要求或追求经济效益而超量的。这样做，不仅会给患者造成损害，而且也浪费了药物资源，同时给人造成一种中医用药不严谨的感觉。今后，凡三级药品标准规定了用量的，应强调依法典用药，对法典中未列入的部分常用品种，亦应该统一制定用量范围，逐个品种提出超量使用的最大额度。特别是对一些作用峻猛的以及毒性药品更应严格加以控制。
６、统一中药汤剂煎服法
汤剂使用历史悠久，应用广泛，是所有剂型中最能体现处方者灵活化裁意愿的一种剂型。但汤剂的有效无效或效力大小，除了与处方的正确与否、药物质量好坏有关外，还与其煎煮方法、质量控制是否得当有着密切关系。由于中医临床处方千变万化，每个病人和每张处方的药味组成均不相同，目前很难提出统一的方法和标准，只能就某一类型的药剂探讨提出统一的工艺方法、质控标准。笔者认为，对各地相沿使用的先煎、久煎、后下、包煎、蒸兑、烊化、溶化、冲服等特殊处理方法，以及其适应范围和品种应尽快统一。因为目前在这类方法的运用过程中随意性较大，先煎、后下、蒸兑等方法的运用有盲目扩大之势，且时间概念不明确，各类方法运用结果及研究报道不一，医生和药剂人员难以掌握。理应在逐步统一煎服法的同时，统一规定需要进行特殊处理的药物品种及具体操作方式和时间，并规范处方书写和药物用名，结合开展汤剂配伍研究。
如能实现上述各点，中药临床应用，就有可能在规范化和现代化上前进一大步。
(收稿日期：1998年4月30日) |